Avances: un primer acercamiento al Protocolo de atención médica para la población LGBTTTI de la Secretaría de Salud, con enfoque en lo intersex.

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El día 24 de junio de 2017, el titular de la Secretaría de Salud de México, Dr. José Narro Robles, presentó el documento titulado: Protocolo para el acceso sin discriminación a la prestación de servicios de atención médica de las personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual y Guías de atención específicas. Este trabajo es resultado de una intensa colaboración entre autoridades de dicho organismo, académicos, especialistas médicos, activistas de las comunidades que conforman el colectivo LGBTI y expertos en derechos humanos.

Durante la presentación, el secretario resaltó que “solo con instituciones apegadas al respeto insoslayable de los derechos humanos se garantiza la atención libre de discriminación”. Asimismo, hizo un llamado al personal del Sistema Nacional de Salud (esto es, a todos los institutos de salud y seguridad social, federales y estatales, que en su conjunto dan cobertura médica a la mayor parte de la población del país) a “conocer y poner en operación estos lineamientos y cumplir con lo establecido en el Artículo 4o de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que mandata que toda persona tiene derecho a la protección de la salud, y que es responsabilidad de las autoridades federales y estatales establecer los mecanismos para garantizar el acceso a la salud sin discriminación ni exclusión, en atención a las necesidades específicas de cada grupo poblacional.” (El énfasis es mío)

Desde este espacio, celebramos el avance del Estado mexicano en el reconocimiento de la problemática particular que enfrentan las personas intersex que son captadas por los servicios médicos. Este entendimiento comienza desde la definición del término “sexo”, pues más allá de caer en definiciones binarias típicas, retoma los factores sociales que intervienen en la comprensión y clasificación del sexo, pero además comprende la diversidad de factores biológicos que define el cuerpo de las personas intersex al nacer. Dentro de la definición se destaca el siguiente fragmento, que hace referencia al texto de Julie A. Greenberg, Intersexuality and the Law. Why Sex Matters (2012)

Las personas intersex evidencian que, biológicamenteno existen sólo dos opciones para los diversos factores [que contribuyen a la determinación del sexo de una persona]. Hay personas, por ejemplo, con un sexo cromosómico diverso. […] Las personas intersex demuestran las limitaciones de la creación de estas categorías: los genitales pueden decir poco del sexo de una persona. (Énfasis mío)

El protocolo se guía a partir de la enunciación de una serie de principios orientadores, que han de servir como criterio del quehacer médico, y que son fundamentales para el ejercicio de una práctica observante de los derechos humanos. Desde nuestra perspectiva, son tres los principios de esta lista que se destacan: el de la autonomía (“convicción por el respeto a la capacidad del individuo para actuar libremente y tomar decisiones conforme a sus convicciones y creencias”); el de la beneficencia (“respeto de sus derechos fundamentales”); y la no maleficencia (“imperativo de no hacer daño”, conocido en el lenguaje médico-jurídico como primum non nocere).

La siguiente aproximación del protocolo hacia la problemática de las personas intersexuales es abordada en la sección sobre la atención a niños, niñas y adolescentes. Se presenta el término variaciones en la diferenciación sexual (término acuñado por el organismo para referirse a las variaciones congénitas de las características sexuales, que da lugar a una interpretación no patológica, y que en sí mismo constituye uno de los principales méritos del documento). Se reconoce que niños, niñas y adolescentes son “individuos en proceso de desarrollo” y que, debido a sus características, pueden “requerir atención específica”. Esta atención, sin embargo, no persigue normalizar la corporalidad del individuo. De hecho, el protocolo establece que la función del equipo multidisciplinario es la de asesorar durante el proceso de asignación de sexo, sin con ello forzar la aceptación de ningún tratamiento o procedimiento quirúrgico; antes bien, el objetivo de esta asesoría es la de garantizar el derecho a la personalidad (jurídica) del recién nacido (“se debe garantizar su derecho […] asignando el género para su registro legal”).

El aspecto culminante en el tema de la atención a la intersexualidad se encuentra en la guía específica, titulada Guía de recomendaciones para la Atención de Intersexualidad y Variación en la Diferenciación Sexual (pp. 36-42). Se trata de una guía de atención innovadora, la cual, para ser comprendida, debe ser leída dentro del contexto local (y regional). La realidad mexicana, inmersa en un conservadurismo histórico que proviene de convicciones y dogmas basados en la fe cristiana (especialmente en la Iglesia católica), está repleta de nociones estereotipadas de lo que define a un individuo como hombre o mujer (que, obviamente, no da espacio a estados intermedios), así como del rol social que se espera del individuo sexuado, y de lo que su esencia y su actuar en la sociedad refleja ya no solo de sí mismo, sino de sus padres y familia inmediata. En este contexto tan exigente, es comprensible que, para dar respuesta a la emergencia social que nuestros cuerpos intersexuados representan ante propios y extraños, la práctica médica mexicana haya instrumentado por más de medio siglo el protocolo de atención que provino de los EE.UU. a partir de la década de 1950. Esta práctica permitía, a ojos de los padres de las personas intersex, la asimilación del individuo a la sociedad. El problema de este enfoque es que pasa por alto el interés propio del individuo, sacrificando las posibilidades de su cuerpo ante la presión de las estructuras sociales intolerantes hacia cualquier diferencia en la configuración sexual, estructuras que se sustentan en temores, ansiedades y fantasías. Sin embargo, de algunos años a la fecha, integrantes de la comunidad médica mexicana han comenzado a plantear una duda razonable sobre la pertinencia de continuar con la práctica heredada por sus antecesores. Por ejemplo, en 2009, un médico de uno de los hospitales de alta especialidad con mayor renombre en la Ciudad de México, sede de una de las principales clínicas de intervención a personas intersex, fue interrogado sobre si dichas intervenciones eran forzosas. Su respuesta fue que era difícil dejar de hacerlas, pues “el nivel cultural [en el país] es muy cerrado: o somos ‘A’ o somos ‘B'” (Rea Tizcareño. Intersexuales: la notable excepción a la regla, La Jornada, 7 de mayo de 2009). Esto refleja un entendimiento de las dificultades del contexto mexicano, pero también es un indicador de que muchos médicos ya no están convencidos de que el enfoque vigente sea el adecuado, es decir, que las características sexuales de la persona no necesitan ser intervenidas, sino que el cambio tiene que darse a nivel social.

La Guía de recomendaciones… reconoce los cuestionamientos hacia el enfoque médico actual y los procedimientos instrumentados a partir de la década de 1950: “Estas intervenciones médicas, que regularmente se orientan hacia la utilización de cirugías genitales en niños y niñas, actualmente son cuestionadas y han llegado a ser catalogadas como formas de abuso médico”, lo cual es una referencia clara a los Principios de Yogyakarta de 2008 y al documento conjunto de agencias de la ONU, en torno a la eliminación de la esterilización forzada, coordinado por la OMS, de 2014. En otro párrafo más adelante, y haciendo referencia a la segunda audiencia de la CIDH del 20 de marzo de 2017, dice: “Las configuraciones y las formas de los cuerpos intersexuales que anteriormente se consideraban malformaciones, en la actualidad pueden ser asimiladas como expresiones posibles de la variabilidad inherente a la vida humana(el énfasis es mío). En este sentido, la Guía de recomendaciones… reconoce que no sólo puede haber un análisis desde la perspectiva bioética, sino que también debe de incorporar “las recomendaciones […] en materia de derechos humanos que se han expuesto en los últimos años”.

El principal mérito de esta Guía radica en reconocer que la práctica médica ya no solo se puede contemplar en la descripción que tiene de sí misma, sino que también debe reflejarse y observarse desde la lente necesaria representada por el fuerte juicio a las prácticas vigentes por más de sesenta años, que proviene de los testimonios de vida de personas intersex, que han alzado sus voces para reivindicar así sus derechos humanos y los de las generaciones futuras.

En esta tónica, surgen valores clave del actuar clínico que urge que sean llevados a la práctica diaria, y que gracias a esta guía se vislumbra posible. Primero, se reconoce la necesidad de proporcionar información completa a los padres y al individuo, y la importancia de una comunicación abierta y completa para resolver la incertidumbre parental. Esto nos lleva a otro punto: consentimiento. El consentimiento ya no queda en manos únicamente de los padres, sino que la recomendación es la de retrasar todo procedimiento hasta que el individuo mismo sea el que pueda decidir (un ejemplo de esto es la indicación de detener las vaginoplastías en niñas hasta que haya una “madurez y conciencia necesarias para solicitar y consentir procedimientos de modificación permanentes”). Esto se traduce en un reconocimiento a la autonomía corporal y la autodeterminación. Al involucrar al individuo (niñx o adolescente) en la discusión sobre la pertinencia de los procedimientos, y sobre los tiempos en que deben ser llevados a cabo, se abre el camino para que eliminar o, por lo menos, reducir la secrecía y el estigma a un mínimo, en favor de un desarrollo psicológico con menos prejuicios. La necesidad de romper con el estigma demanda la inclusión de grupos de apoyo de pares (esto con el fin de brindar un sentido de pertenencia), y el acompañamiento a padres para reducir el grado de ansiedad y dar cauce a sus preocupaciones, desde una actitud positiva ante la diversidad corporal. Solo de esta forma se puede garantizar, además, el respeto a la integridad física. Pero la guía va más allá: cada caso es particular, y como tal, admite que es imposible “unificar procesos que en sí mismos son diferentes”. Por tal motivo, mientras que se hace un énfasis en salvaguardar el derecho a la autonomía corporal y a tomar decisiones antes “decisiones que involucren cambios irreversibles”, se restringen los procedimientos quirúrgicos a casos de recién nacidos donde “se encuentre en riesgo la vida o la funcionalidad de las personas”. Esto cubre condiciones englobadas bajo la definición amplia de intersexualidad, como la extrofia cloacal, cuyas características pueden justificar dichos procedimientos.

Por todo lo anterior, la simple publicación de la Guía de recomendaciones… representa un esfuerzo honesto y prometedor. El que la Secretaría de Salud decidiera poner manos a la obra para asumir un paradigma nuevo, orientado a aceptar que la realidad es diversa y no restrictiva, sienta las bases para un trabajo que implica la sensibilización y capacitación de los prestadores de servicios de salud; pero también exige que todos nosotros, padres, educadores y sociedad civil en general, construyamos espacios cada vez más abiertos y tolerantes que promuevan posibilidades de una vida plena.

El cambio será gradual. No puede ser de otra forma. Y es de esperar que haya retrocesos en el camino. La resistencia al cambio ha sido la constante de cualquier proceso social. Pero estamos en un camino en el cual no hay marcha atrás. Este Protocolo y la Guía de atención representan esperanzas claras, concretas, de que es posible dialogar y construir con la comunidad médica en favor de un futuro mejor para otros, para todos. No podemos corregir los errores del pasado, pero podemos trabajar por un presente más justo.

Consultar nota de prensa de la Secretaría de Salud.

(Última actualización: 10 de julio de 2017)

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